Bez Tytułu
Dla 5500 naukowców i techników z Jet Propulsion Laboratory (Laboratorium Napędu Odrzutowego, jedno z centrów badawczych NASA w Pasadenie) stres jest czymś normalnym. Podejmując decyzje wiedzą: każdy, nawet najmniejszy błąd może mieć poważne konsekwencje.

Właśnie coś takiego wydarzyło się w 1999 roku. Kiedy sonda kosmiczna Mars Polar Lander weszła w atmosferę Czerwonej Planety, nagle doszło do zerwania łączności. Satelita zniknął z monitorów w centrum kontrolnym. To był koniec. W ciszy rozpłynęło się czterysta milionów dolarów. Obaj menedżerowie odpowiedzialni za projekt spodziewali się natychmiastowego zwolnienia. "Tak w naszej kulturze obchodzi się z błędami" - mówi Markus Ullsperger. Chętnie przytacza tę historię, ponieważ akurat w tym przypadku stało się na odwrót. "Menedżerowie zachowali stanowiska" - dodaje ten badacz mózgu z kolo
ńskiego Instytutu Maxa Plancka. Z takim mianowicie uzasadnieniem, że w ich wykształcenie zainwestowano miliony. Z punktu widzenia neuropsychologii była to wzorcowa decyzja z zakresu zarządzania. Ullsperger jest przekonany, że własne błędy są cennym źródłem poznania. - "Stają się wrotami do nowych odkryć" - obwieścił już irlandzki poeta James Joyce, przewidując to, co potwierdza współczesna neuropsychologia.

Obecnie Ullsperger wraz z kilkunastoma innymi grupami badawczymi na całym świecie bada, w jaki sposób mózg tropi i przetwarza własne błędy. - Nasz mózg ma fascynującą umiejętność odkrywania dopiero co popełnionych pomyłek i uczenia się w oparciu o zdobyte doświadczenie.

"Negatywna fala błędu" (ERN, error-related negativity) to pojęcie, które zelektryzowało świat fachowców. Określa charakterystyczne impulsy elektryczne pod sklepieniem czaszki, mierzone wówczas, kiedy mózg rejestruje popełnienie błędu. Szczególnie zadziwiające: sygnał ERN pojawia się, zanim człowiek zdał sobie sprawę z dokonanej pomyłki.

Na początku lat 90. dortmundzki neuropsycholog Michael Falkenstein po raz pierwszy zaobserwował, jak w określonym zespole komórek nerwowych napięcie opada o dobre dziesięć miliwoltów - i to już po stu milisekundach od chwili popełnienia przez człowieka błędu. Odkrycie to zapoczątkowało systematyczne badania nad wyrafinowanie subtelnym detektorem błędów w mózgu. Dało ono przesłankę do snucia nowych, fascynujących teorii, między innymi o powstawaniu zaburze
ń obsesyjno-kompulsywnych albo o tym, dlaczego niektórzy ludzie ociągają się z podjęciem decyzji, podczas gdy inni robią to bez chwili wahania. Badania ukazują także w innym świetle mechanizm powstawania uzależnień. Nagle staje się jasne, dlaczego człowiek, kierując się przeczuciem, unika fałszywego kroku. - Doświadczenia zawarte w systemie wykrywania błędów dostarczają owej nieświadomej wiedzy, po którą sięga intuicja - wyjaśnia Ullsperger.

System wykrywania pomyłek wkracza do akcji w dwojaki sposób: poprzez natychmiastową interwencję, jeśli uwadze człowieka umknie popełniony błąd. Pełni także funkcję ostrzegawczą: jeżeli rozpozna, że podejmowanego działania nie zako
ńczył oczekiwany rezultat, daje o sobie znać uczuciem nieokreślonego dyskomfortu. (...) U ludzi proces postrzegania wyspecjalizował się w odnotowywaniu sprzeczności między zdarzeniem oczekiwanym a realnym. Przypuszcza się, że za porównywanie pobożnych życzeń z rzeczywistością odpowiada zespół ponad tysiąca komórek nerwowych. "To zadziwiające, ale mózg dokonuje tych skomplikowanych kalkulacji online, czyli permanentnie, zajmując się jednocześnie wieloma innymi sprawami" - uważa Richard Ridderinkhof z Uniwersytetu w Amsterdamie. Neurolog porównuje to do jazdy samochodem, któremu lada chwila grozi zjechanie z drogi. "Autopilot w głowie, nie namyślając się wiele, koryguje kierunek jazdy" - wyjaśnia naukowiec.

Ridderinkhof jest przekonany, że na tej podstawie można zdobyć przydatne informacje służące badaniu przyczyn katastrof. Na przykład wypadki samolotowe najczęściej spowodowane są błędami człowieka. Stopienie rdzenia w czarnobylskiej elektrowni atomowej uzmysłowiło w tragiczny sposób wrażliwość kognitywnej sieci neuronowej u człowieka. Zaś katastrofa promu Columbia, być może jedna z najlepiej zbadanych tragedii w erze nowych technologii, jest rezultatem zespołowego nieudacznictwa całej instytucji.










Dotychczas nauka zajmowała się inwentaryzowaniem, kategoryzowaniem i analizowaniem błędów. Naukowcy odkryli, że pokładanie nadmiernego zaufania w samym sobie bądź technice może grozić porażką. Inny czynnik dostrzegli w połączeniu złych przygotowa
ń i stresu. Do zguby mogą doprowadzić także nierozstrzygnięte do końca pytania natury organizacyjnej, jak to było w przypadku legendarnej wyprawy na biegun południowy Roberta Falcona Scotta.

Między katastrofą a odkryciem jej przyczyny często przebiega cienka linia. Szczególnie dobitnie można to zobrazować na podstawie rekonstrukcji największego wypadku w lotnictwie cywilnym: W marcu 1977 roku na pasie startowym lotniska na Teneryfie zderzyły się dwa jumbo jety. Nagrania na taśmie magnetofonowej precyzyjnie dokumentują ostatnie sekundy przed wypadkiem. Boeing 747 holenderskich linii lotniczych KLM stał gotowy do drogi, kiedy samolot odrzutowy linii PanAm jeszcze blokował pas startowy. Gęsta mgła uniemożliwiała załogom kontakt wzrokowy. Wieża kontrolna wyznaczyła samolotowi KLM trasę lotu, jednak niecierpliwy kapitan zrozumiał to jako pozwolenie na start. "A czy PanAm tam jeszcze nie stoi?"- to pytanie zadane przez Willema Schreudera, inżyniera pokładowego holenderskiego odrzutowca usłyszeli później inspektorzy prowadzący śledztwo. Najwidoczniej w jego podświadomości zaświtało złe przeczucie. Jednak kapitan zlekceważył lękliwie wyrażone podejrzenie i pociągnął za wolant. Kiedy zauważył wyłaniającego się z mgły innego Boeinga, było za późno na korektę fatalnej decyzji. W konsekwencji zginęły 583 osoby.
Wewnętrzny głos inżyniera pokładowego mógł im uratować życie. Przy czym nie zdawał on sobie w pełni sprawy z popełnionego błędu. W każdym razie nie potrafił wystarczająco jasno wyrazić swego przeczucia. - "Powinniśmy częściej ufać intuicji" - komentuje psycholog Ridderinkhof.










Uświadomił mu to pewien eksperyment. W opracowanym przez niego doświadczeniu na ekranie pojawiała się smuga jaskrawego światła - raz na prawej połowie ekranu, raz na lewej. Ridderinkhof domagał się od badanych, aby cały czas spoglądali w tę stronę, gdzie akurat światła nie było widać. Podczas testu dokonywał pomiaru ruchu źrenic, chcąc dokładnie stwierdzić, czy osoba uczestnicząca w eksperymencie przestrzegała jego zalece
ń. Naukowcy wiedzieli, że ludzki mózg jest zbyt ciekawski, by zignorować tego rodzaju sygnał. I rzeczywiście: badani ciągle popełniali błąd zerkając w kierunku światła, korygowali go i poprawiali się w toku eksperymentu. Zgodnie z oczekiwaniami ich korę mózgową przeszywała fala impulsów elektrycznych.
Mimo to w podsumowującej ankiecie zaprzeczali, że popełnili jakiekolwiek błędy. Czyli ich świadomość nie uczestniczyła w rozpoznawaniu pomyłek i ich naprawie. Ridderinkhofowi nasuwa się wniosek, że przetwarzanie błędu zachodzi głównie w podświadomości. Podobnie jak Ullsperger, tak i on przypuszcza, że udało mu się wpaść na trop neuronowego odpowiednika intuicji, owego wewnętrznego głosu, chroniącego ludzi przed popełnieniem pomyłki. (...)"

2007-10-11 Gerald Traufetter
Der Spiegel

Plik weryfikacyjny

©2008 polmoney.pl
Anatomia błędu

"Za każdym razem, kiedy człowiek rozpoznaje własne błędy, jego mózg przeszywają zagadkowe impulsy elektryczne. Naukowcy dostrzegają w nich mechanizm wyjaśniający brak zdecydowania, powstawanie neuroz i uzależnie
ń. Czy skrywa on także tajemnicę ludzkiej intuicji?


Bez Tytułu statystyka
Plik weryfikacyjny